2022年8月4日9：43许，华润水泥（贵港）有限公司在安装链板式定量给料机过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失124.68万元。
依据有关法律法规和贵港市人民政府文件规定，2022年8月8日，成立了以市应急管理局为组长单位，市纪委监委、人民检察院，公安局、工信局、人社局、总工会和覃塘区人民政府为成员单位的华润水泥（贵港）有限公司“8·4”机械伤害事故（以下简称：“8·4”事故）调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故单位概况
华润水泥（贵港）有限公司（以下简称：华润公司）于2004年1月成立，位于贵港市覃塘区大岭乡及石卡镇，法定代表人彭方清，统一社会信用代码为91450800745137255F，主要从事水泥生产、矿产资源（非煤矿山）开采、建筑用石加工、建筑材料销售、普通机械设备安装服务等生产经营活动，拥有2×5000吨干法水泥生产线，年水泥生产能力400万吨。公司现有员工560多人，下设制造部、储运部、机电部、安全环保部等12个部门。
（二）华润公司链板式定量给料机技改项目情况。
公司于2022年6月底组织实施35A．14石灰石皮带秤改造项目。公司在二线窑大修技改期间，进行一线35A．14石灰石皮带秤（以下简称“皮带秤”）改造更换为链板式定量给料机（以下简称“链板秤”）技改项目，制造部编制了《华润水泥（贵港）有限公司35A．14石灰石皮带秤改造施工方案》。该项目于2022年7月5日开工，停用35A．14皮带秤，7月12日拆除该设备，8月3日，开始安装新的链板秤。
（三）事故涉及相关部门情况
制造部是公司生产部门，下设原料、烧成、机械维修、电气维修4个工段，原料调配站属于原料工段管辖。制造部负责编制《华润水泥（贵港）有限公司35A．14石灰石皮带秤改造施工方案》。
储运部是公司生产部门，现有员工141人，下设制成、装运、卸运、机械维修、电气维修5个工段，主要负责水泥制造、产品出厂及部分原燃材料进厂过程的管理，承接公司2＃生产线部分检修、技改任务。储运部副经理陈＊＊主持部门工作，负责全面管理；储运部工段长奉＊负责机械维修工段的全面管理；副工段长徐＊＊负责协助工段长管理；机械维修工段维修班长黄＊＊负责当班工作。
（四）原料配料站情况
原料配料站为一、二线原料配料共用，设置1－Ф12m混凝土库及3－Ф6m混凝土库，分别用于储存石灰石、铁粉、粘土、高硅四种物料，一、二线相同的物料共用一个库，出料各自有单独的计量和运输设备。一线配料系统石灰石、铁粉由设在二楼的各自的皮带秤，粘土、高硅由设在三楼的各自的链板秤按配料要求的比例卸出，经下料溜子落入库底35A．18胶带输送机成为配合料，经35A．18胶带输送机头部下料溜子（落差3.5米）落入35A．20胶带输送机输送机尾部入磨，再经磨机入口锁风阀喂入原料磨中。在库底35A．18胶带输送机尾部设有长21.5m×宽68cm×高45cm全封闭导料槽，以利于负压提高收尘效果，在入磨胶带输送机上设有电磁除铁器，以去除原料中可能的铁件。
（五）设备基本情况
相关设备参数：
（1）35A．14石灰石皮带秤：功率7.5kW，带宽1400mm，头尾轮中心距4000mm，计量范围50－500t／h，正常输送量340t／h，计量精度±0.5％，堆积容重1.45t／m3，拆除日期2022年7月12日。
（2）链板式定量给料机：型号为BHD1645，生产厂家为杭州侨兴自控设备有限公司，功率15kW，台时产量50－500t／h，传动比112.41，计量长度800mm，主从链轮中心距4500mm，堆积容重1.45t／m3，出厂日期2022年7月，到货日期2022年7月30日。
（3）35A．18胶带输送机：规格型号为B1000x76744mm，驱动功率30kw，额定输送量450t／h，容量1.45t／m3，带宽1000mm，带速1.6m／s，水平机长76.522m，提升高度4.135m，胶带规格为CC－56－5层（4.5＋1.5），拉紧形式为垂直拉紧。该设备由驱动装置、滚筒组、托辊组、清扫器、支架、防雨罩、跑偏开关、紧急拉绳开关、速度检测器等组成。
（4）35A．20胶带输送机：规格型号为B1000x142945mm，驱动功率75kw，额定输送量450t／h，容量1.45t／m3，带宽1000mm，带速1.6m／s，水平机长141.095m，提升高度22.9m，胶带规格为EP－100 5层（4.5＋1.5），拉紧形式为垂直拉紧。该设备由驱动装置、滚筒组、托辊组、清扫器、支架、防雨罩、跑偏开关、紧急拉绳开关、速度检测器等组成。
（六）事故死亡人员基本情况
赖＊＊，男，年龄：37岁，婚姻状况：已婚，身份证号：4502＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊12，籍贯：广西柳州，地址：广西柳州市柳北区＊＊＊镇＊＊屯，岗位：储运部卸运工段吊机岗位起重操作工，入职时间：2006年8月14日，为公司正式工，社保缴纳情况：缴费日期为2006年11月至2022年9月。
二、事故发生经过
2022年8月4日早上7：22，储运部机械维修工段长奉＊通过“润工作app”（华润公司内部沟通软件）把当天的工作项目和人员安排的工作任务单发给副段长徐＊＊，徐＊＊在8：15召开工段会，进行工作及安全事项布置，安排机械维修工段二班到原料配料站二楼将新链板秤平移到指定位置，黄＊＊、蔡＊、何＊、龙＊＊参加了工段会议，赖＊＊未参加该次工段会议；工段会议结束后，二班班长黄＊＊接着召开班组会议，明确人员分工及进行安全交底，蔡＊、何＊、龙＊＊参加了班组会议，赖＊＊未参加该次班组会议。
8：35左右，机械维修工何＊、蔡＊＊到原料配料站二楼施工现场进行施工前准备工作；8：50左右，黄＊＊带领卸运工段吊机岗位起重操作工龙＊＊、赖＊＊到现场，施工前，黄＊＊再次进行人员分工并口头进行了安全交底，赖＊＊配合何迅在链板秤头部，龙＊＊配合蔡＊在链板秤尾部，当时在链板秤前进方向约1－2米处有1个下料口（约为长140cm×宽30cm），使用2块可移动的防护网盖着。
施工过程中，用直径为108mm的滚筒垫在链板秤底部，黄＊＊主要负责指挥操作，龙＊＊、赖＊＊负责拉葫芦，蔡＊、何＊负责调整链板秤方向。9：36左右，5人将链板秤向前拉了一米左右，黄＊＊发现链板秤尾轮螺杆卡到墙，同时手拉葫芦已拉满，便指挥暂停，安排何＊处理被卡的螺杆，自己上三楼挂葫芦的钢丝绳。9：40左右，赖＊＊从链板秤前的下料口跌落到正在运转的库底胶带输送机35A．18皮带上；9：42左右，制造部原料工段巡检班班长郝＊＊在距离下料口约76米处发现了躺在35A．18皮带上的赖＊＊，随后赖＊＊从35A．18皮带头部跌落到正在运转的35A．20皮带上（落差约3.5米），郝＊＊从二楼跑下一楼紧急拉停35A．20皮带，赖＊＊最终停在了距离35A．20皮带头部约25米处，郝＊＊等人拆除35A．20皮带防护罩，发现赖＊＊已昏迷不醒，还有呼吸。
图1 事故现场图
图2 事故现场图
图3 35A18至35A20皮带机实景图
三、事故报告及救援处置情况
（一）事故报告情况。
“8·4”事故发生后，华润公司于8月4日上午11时左右，向覃塘区应急局、贵港市应急局报告了事故。
（二）事故应急处置情况。
8月4日上午9：42左右，郝＊＊发现有人从35A．18皮带头部掉落到35A．20皮带，马上用对讲机喊中控操作员梁＊＊停下35A．20皮带，同时跑到35A．20皮带尾部拉停皮带。9：43左右，梁＊＊马上打电话汇报原料工段长杨＊＊，郝＊＊和巡检工周＊＊在距离皮带尾部往上约25米处发现受伤人员仰躺在35A．20皮带上，郝＊＊和周＊＊拆下皮带防护罩检查伤员。9：45左右，杨＊＊赶到现场，要求郝＊＊马上拨打急救中心电话120，并请求石卡镇卫生院、贵港市人民医院急救人员赶来。华润公司副总经理蒋＊＊于9：52分左右到达现场，立即启动应急救援预案开展救援。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，120救护车8月4日10：12分赶至现场进行抢救，于10：41分将赖＊＊接回贵港市人民医院进一步抢救。14：41分，贵港市人民医院宣布赖＊＊因颅脑损伤，抢救无效死亡。
华润公司成立了事故善后小组，积极与死者家属协商，妥善处置相关善后工作，并与死者家属达成了相关赔偿协议。
（四）事故处置评估
在本次应急处置工作中，华润公司在事故发生后，迅速组织人员开展救援工作，停止现场所有检修作业，没有扩大伤害或引发次生灾害；医疗人员和有关部门能迅速赶到现场开展救援和处置工作。经评估，本次事故伤员救治、应急救援、善后处理、综合协调等工作及时、有效。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
赖＊＊在原料调配站安装链板秤过程中，违反规定擅自拆除洞口防护盖网，不慎跌落到运转中的库底胶带输送机，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1．风险评估和预防措施存在重大疏漏。公司制定的《华润水泥（贵港）有限公司35A．14石灰石皮带秤改造施工方案》没有将检修位置下料口这一风险等级高的危险源识别出来，以至于在开展链板秤平移工作时没有采取将一线35A．20皮带机停运、停电等防范措施，施工场地环境不良，使参加链板秤平移工作的员工处于危险作业环境中。
2．劳动组织用工不规范，作业前安全交底不全面。公司内部推行减人增效，一岗多能的管理模式，造成各部门用人紧张，存在用工不规范问题。8月4日，机械维修班有2名员工休息，临时抽调卸运工段吊机岗位起重工龙厚华、赖＊＊到机械工段维修岗位协助工作，赖＊＊未参加当日的工段会议、班组会议，未接受工段会议和班组会议上的安全交底，仅接受了作业前的安全交底，现场负责人没有明确告知下料口防护网等安全防护措施的管理要求，作业前安全交底流于形式。
3．安全培训存在缺失。赖＊＊于8月4日从卸运工段吊机岗位，临时抽调到机械工段维修岗位协助工作，未经机械工段安全培训，不掌握机械维修岗位安全操作技能和事故应急处理措施。
4．现场安全管理不严实。公司对现场工作缺乏监管检查，维修人员用拆除的旧皮带秤防护网盖住下料口，防护网框是用30＊30mm的角钢制作的，可移动且高出地面，违反了《公司安全管理制度汇编》中第17条，设备设施检修、维护和保养管理制度要求：6． 3． 8 针对危险作业区域，应设置明显的警示、防护设施；检修现场的器材物品要放置整齐、稳固、 保持通道畅通；预留孔洞、坑沟要设护栏或盖板；因施工需要被破坏的安全防护装置及其它设施要及时修复，修复前设警示标志。赖＊＊在未经现场负责人同意的情况下，擅自移除下料口防护网，没有注意观察作业环境，未能察觉其中的危险并实施了危险作业，违反了华润公司《设备设施检修、维护和保养管理制度》第6.1.8“安全设备设施不得随意拆除、挪用或者弃置不用；……”的规定。储运部负责人对自己部门负责实施的板喂秤技改项目施工方案不掌握，未发现技改项目施工方案风险评估和预防措施存在重大疏漏，施工过程不过问，未到过安装现场检查监督指导施工。储运部机械工段以及负责现场安全管理的负责人，未能及时发现和制止赖＊＊的危险作业行为。
（三）事故性质认定
事故调查组认定，华润水泥（贵港）有限公司“8·4”机械伤害事故属于一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位。
华润水泥（贵港）有限公司。在35A．14石灰石皮带秤改造施工中，风险评估和预防措施存在重大疏漏，导致没有正确采取安全防范和管控措施①；安全培训存在缺失，机械工段没有对参与检修作业的赖＊＊进行岗位安全教育就安排到其到机械工段维修岗作业，作业前安全交底不全面②③；现场安全管理不严实，未能及时发现、消除事故隐患和制止赖＊＊的危险作业行为④。华润公司以上行为导致了“8·4”事故的发生，对事故负有责任，建议由贵港市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⑤的规定给予行政处罚。
法律依据：①《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
②《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
④《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……
⑤《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（二）建议给予行政处罚的个人。
赖＊＊。华润水泥公司储运部卸运工段吊机岗位起重工，被抽调参与了35A．14石灰石皮带秤改造项目检修工作，在工作中违反了华润公司《设备设施检修、维护和保养管理制度》第6.1.8“安全设备设施不得随意拆除、挪用或者弃置不用；……”的规定，安全意识淡薄和自我保护意识差，违规冒险作业，是“8·4”事故的直接责任人，对事故负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
蒋＊＊。公司分管储运部和安全环保部负责人，对公司部门安全风险点辨识、评估和落实安全管理措施督促不到位，检查本单位的安全生产工作不深入，排查生产安全事故隐患不及时、不到位，对职责范围内的安全生产工作管理不到位，对事故负有领导责任，建议由贵港市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
相关依据1：《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；．．．．．．。
胡＊。公司安全生产管理机构负责人，对公司部门安全风险点辨识、评估和落实安全管理措施监管不到位，检查本单位的安全生产工作不严、不实，排查生产安全事故隐患不及时、不到位，安全生产管理职责履职不到位，对事故负有责任，建议由贵港市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
相关依据1：《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；．．．．．．。
（三）建议华润公司按规定给予处理的个人。
1．陈＊＊。公司储运部负责人，未落实部门管理责任，未组织对部门维修作业危险源进行全面辨识，不掌握技改项目施工方案，未发现技改项目施工方案风险评估和预防措施存在重大疏漏，未对施工过程实施监督检查，对事故负有责任。建议由华润公司依照公司规定给予处理。
2．胡＊＊。公司制造部副经理，组织制定项目改装施工方案，危险源辨识不全面，风险评估和预防措施存在重大疏漏，对施工过程实施监督检查不到位，对事故负有责任。建议由华润公司依照公司规定给予处理。
3．奉＊。公司储运部机械工段段长，是35A．14石灰石皮带秤改造项目负责人，没有按照公司规定落实机械工段长安全职责，未组织对维修作业危险源进行全面辨识，未组织对借调人员进行安全教育，对事故负有责任。建议由华润公司依照公司规定给予处理。
4．徐＊＊。公司储运部机械工段副段长，没有按照公司规定落实机械副工段长安全职责，未对维修作业危险源进行全面辨识，在协助机械工段长对借调人员进行安全教育、安全技术交底中存在疏漏，未能及时发现和制止赖＊＊违反安全管理规定并实施危险作业的行为，对事故负有责任。建议由华润公司依照公司规定给予处理。
5．黄＊＊。公司储运部机械工段二班班长，是35A．14石灰石皮带秤改造项目现场负责人，在明知赖＊＊没有接受机械工段安全教育的情况下安排其到维修岗作业，未能及时发现和制止赖向武违反安全管理规定并实施危险作业的行为，对事故负有责任。建议由华润公司依照公司规定给予处理。
六、事故防范措施建议
为认真吸取事故教训，企业要强化和落实安全生产主体责任，深入开展安全生产专项检查，及时发现和消除安全隐患，严防类似事故的发生。
（一）坚决扛起保障安全生产的政治责任，树牢安全发展理念。要进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，增强“四个意识”、做到“两个维护”，坚持“两个至上”，中央企业要起到示范引领作用，要深刻吸取事故教训，举一反三，坚持问题导向，强化综合治理和专项治理、精准治理，切实扭转工贸行业（领域）安全事故多发势头，树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，统筹发展和安全，始终把安全生产工作放在第一位，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（二）企业要认真落实好安全生产工作“三个必须”。公司主要负责人和其他负责人要对职责范围内的安全生产工作负责。各级领导要时刻牢记《安全生产法》规定的安全生产管理职责，坚持以身作则，切实提高安全引领力。要深入基层，组织对安全风险进行排查梳理，研究管控举措，做到对重大风险心中有数；重点帮扶安全管理薄弱的基层单位，深入开展现场管理大整治行动，及时发现和处置重大隐患。
（三）进一步压实企业安全生产主体责任。企业要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，健全安全管理机构，配足配齐专职安全管理人员，落实安全生产责任制；严格规范劳动组织用工，做到劳动用工有序、安全；加强安全教育培训和安全技术交底，严格落实《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全监管总局令第3号，第63号、第80号修正）；加强生产作业各个环节的安全生产管理，对在厂区内的施工作业，要列入公司统一的安全管理，明确相关人员安全管理责任，加强日常监督；突出加强对作业的全过程安全管理，全面开展风险评估管控和隐患排查治理工作，及时消除事故隐患；持续开展检修作业安全风险分析，辨识每个步骤存在的风险，落实有效的控制措施，合理安排作业人员，做到相互监护、相互监督。存在孔洞、临边等作业必须严格落实安全防护措施，防护设施必须使用工程技术和专用工具且需要安全管理人员、项目负责人确认后方可拆除；对检修作业过程中可能存在的交叉作业进行辨识，严格执行能量隔离；各级管理人员加强检修作业现场的巡查，发现违规行为及时进行制止和教育、处罚。
华润水泥（贵港）有限公司“8·4”机械伤害事故调查组
2022年9月27日
