9月1日，山东省济南市历城区应急管理局发布《历城区“7·14”山东瑞源混凝土有限公司一般坍塌事故调查报告》，2021年7月14日，山东瑞源混凝土有限公司发生一起坍塌事故，事故造成一人死亡。
事故原因是工人在清理屋顶板结水泥过程中出现坍塌，屋顶失去支撑作用水泥板结瞬间变成大量水泥结块将工人掩埋致死。调查报告中建议由历城区应急管理局对山东瑞源公司法定代表人处以19000元罚款的行政处罚。
全文如下：
历城区“7·14”山东瑞源混凝土有限公司一般坍塌事故调查报告
2021年7月14日16点15分左右，山东瑞源混凝土有限公司在查找房顶漏水点作业过程中发生一起坍塌事故，事故造成一人受伤，经送医院抢救无效死亡，直接经济损失150万余元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第236号）等有关法律法规，历城区人民政府于2021年7月16日成立由区应急管理局、区住房和城乡建设局、区公安分局、区总工会、港沟街道办事处参加的“历城区‘7·14’山东瑞源混凝土有限公司一般坍塌事故调查组”（以下简称“事故调查组”），邀请区监察委、区检察院派员介入调查，并聘请行业技术专家开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故单位情况
山东瑞源混凝土有限公司（以下简称“山东瑞源公司”），统一社会信用代码：91370112MA3P14Q4X2；注册资本：三仟万元整；类型：有限责任公司；成立日期：2019年1月10日；法定代表人：李先超；住所：山东省济南市历城区港沟街道河西村村委会以北路口向东300米路北处；经营范围：混凝土、水泥稳定碎石、干混预拌砂浆生产、批发、零售。
（二）事故发生地概况
山东瑞源公司搅拌站2#生产线钢结构彩钢板屋顶为发生坍塌事故位置，屋顶材质为泡沫夹心顶棚，东西长12.3米、南北宽5.87米，高10米左右。屋顶有混凝土生产过程中逸散的水泥等粉尘及水泥本身具有的活性特质形成水泥结块，重量大约8.5-11.4吨。
由于连续阴雨天气，山东瑞源公司钢结构彩钢板屋顶下方的电子水泥秤和搅拌机被雨水淋湿，需要清理屋顶水泥板结查找漏水点。
（三）外来劳务人员管理情况
季德国、陈显军、李道民、邱连泉，系山东瑞源公司从劳务市场找来清理钢结构屋顶查找漏水点作业人员。山东瑞源公司未按规定对他们进行安全生产教育和培训工作，也未向他们提供劳动防护用品（安全带、安全绳）。
二、事故发生经过、应急处置工作情况
（一）事故发生经过
2021年7月14日13时30分左右，外来劳务人员李道民、邱连泉到达山东瑞源公司2#生产线钢结构厂房屋顶用镐、锹清理水泥板结查找屋顶漏水点。14时30分左右，清理完搅拌机风槽的外来劳务人员季德国、陈显军与李道民、邱连泉会合，一起共同清理屋顶水泥板结继续查找漏水点。在清理屋顶查找漏水点作业过程中，季德国认为用镐、锹清理水泥板结进度太慢，就改用电镐进行水泥板结破碎清理作业。
16时15分左右，清理作业过程中由于屋顶夹心彩钢板撕裂坍陷一分为二，造成季德国、陈显军、李道民和邱连泉先后失稳滑落至离屋顶下方（主搅拌机顶部）1.5米位置。屋顶夹心彩钢板上水泥板结失去支撑后，产生大量破碎水泥结块将坍塌位置季德国埋没。
（二）应急救援处置、事故报告、善后处理工作情况
事故发生后，现场作业人员李道民立即下楼呼救，山东瑞源公司亓玉军立即拨打 “120”急救电话，由“120”急救车将季德国送往山东省立医院东院进行抢救，当日20时左右，医院宣布季德国死亡。
当日17时10分，区应急管理局接到此起事故报告情况。区政府、区应急管理局、港沟街道办事处等部门相关领导第一时间赶赴事故现场进行应急处置。
目前，死者善后工作已妥善处理。
三、事故原因及性质分析
（一）直接原因
外来劳务人员在查找彩钢板屋顶漏水点清理水泥板结作业过程中彩钢板突然发生坍塌，屋顶失去支撑作用水泥板结瞬间变成大量水泥结块将季德国埋没是造成此次受伤死亡事故的直接原因。
（二）间接原因
山东瑞源公司未落实安全生产主体责任。一是未将外来劳务人员纳入本单位从业人员统一管理，未按要求对外来劳务人员进行安全生产教育和培训；二是放任外来劳务人员冒险进行查找屋顶漏水点清理作业；三是未监督教育外来劳务人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；四是主要负责人未按规定组织制定房屋屋顶漏水点作业操作规程，未按规定督促检查房屋屋顶清理作业过程中的安全生产工作，及时消除屋顶存在的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，历城区“7·14”山东瑞源公司一般坍塌事故，是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议给予行政处罚的人员和单位
1.建议给予行政处罚的人员
（1）亓玉军，山东瑞源公司生产厂长（安全员），放任外来劳务人员冒险进行屋顶屋顶漏水点查找作业，对事故发生负有直接领导责任，违反《山东省安全生产条例》第十二条第一项规定，依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由区应急管理局对亓玉军处以壹万伍仟元罚款的行政处罚。
（2）李先超，山东瑞源公司法定代表人，未按规定组织制定房屋屋顶漏水点查找作业操作规程，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，违反《安全生产法》第十八条第二项、第五项规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由历城区应急管理局对李先超处以壹万玖仟元罚款的行政处罚。
2.建议给予行政处罚的单位
山东瑞源公司，未落实安全生产主体责任，违反《安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条、《山东省安全生产条例》第十二条第一项规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由历城区应急管理局对其处以三拾万元罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
针对此起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防止类似事故重复发生，提出如下建议：
（一）山东瑞源公司要深刻汲取此起生产安全事故教训，各级各类人员严格按照《安全生产法》、《山东省安全生产条例》要求，落实好安全生产责任制，夯实安全生产管理基层、基础工作，强化企业安全生产主体责任落实，提升企业安全生产管理水平。
（二）山东瑞源公司要强化公司主要负责人、安全管理人员安全生产管理责任意识和优患意识。立即组织制定本单位屋顶屋顶漏水点查找作业操作规程，定期检查本单位安全生产工作，及时消除生产过程中生产安全事故隐患， 坚决杜绝类似生产安全事故发生。
（三）山东瑞源公司要强化外来劳务人员安全生产管理工作。将外来劳务人员纳本单位从业人员统一管理，按照规定对外来劳务人员进行安全生产教育和培训，使他们熟悉岗位安全操作技能，杜绝冒险作业，从源头上预防和防止类似事故发生。
历城区“7·14”山东瑞源混凝土有限公司
一般坍塌事故调查组
（历城区应急管理局代）
2021年9月1日
