2月26日，溧阳市人民政府发布了溧阳市新金峰水泥有限公司 “12·31”一般机械伤害事故调查报告。报告称，2020年12月31日，溧阳市新金峰水泥有限公司原料分厂均化库发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失182万元。
报告称造成此次事故的直接原因为：A线均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第6.1.6条的规定设置安全防护装置，王求生进入该区域时衣物被卷入电磁离合器传动部位，继而身体被牵引至电磁离合器和传输皮带之间的狭小空间无法挣脱。经法医鉴定，王求生因机械伤害致创伤性、失血性休克死亡。
存在的问题：
1.现场管理不规范。金峰集团公司石破系统负责堆料机设备管理和检维修，新金峰公司原料分厂负责堆料机区域日常卫生，缺乏统一协调管理的工作机制。
2.隐患排查治理不力。金峰集团公司未及时排查和消除均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未设置防护装置的事故隐患。
3.安全生产培训不到位。新金峰公司未按照规定开展安全生产培训，从业人员缺乏必要的安全生产知识和突发事件应急处置能力。
4.制度执行不严格。新金峰公司对员工交接班管理不力，从业人员未严格执行交接班制度，未履行交接班程序，未及时排查下班未签到人员，导致未能及时掌握事故情况。
5.应急处置严重不当。新金峰公司应急救援人员未按照应急救援预案进行事故处置，未启动相应的应急响应措施，未拨打120急救电话，未在规定时间内向安全生产监督管理部门报告，事故后续处置严重不当。
对事故有关责任人员新金峰公司法定代表人赵小俊、新金峰公司总经理朱君锋、金峰集团公司董事长徐贵生、金峰集团公司法定代表人、总经理丁建庆等相关人员予行政处罚；对事故有关责任单位给予行政处罚；建议对属地政府和相关部门在事故处置过程中的履职情况开展调查，追究相关人员责任。
以下为该事故调查报告：
2020年12月31日，溧阳市新金峰水泥有限公司原料分厂均化库发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失182万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市人民政府授权，2021年1月1日，溧阳市应急管理局牵头，成立由应急管理局、公安局、总工会和社渚镇人民政府等单位为成员的事故调查组，溧阳市纪委监委派员全程参与，全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故涉及单位情况
1.溧阳市新金峰水泥有限公司（以下简称新金峰公司），成立于2006年7月27日，公司注册资本为87800万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人为赵小俊，公司位于溧阳市社渚镇金庄村谷山，经营范围：水泥、水泥熟料制造、销售，纯低温余热发电，土石方工程服务等。
2.江苏金峰水泥集团有限公司（以下简称金峰集团公司），成立于2000年5月29日，公司注册资本为102800万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人为丁建庆，公司位于溧阳市社渚镇金庄村，经营范围：水泥、水泥熟料制造、销售，纯低温余热发电，土石方工程服务等。
（二）事故相关设施设备情况
新金峰公司有2条日产4500吨水泥生产线，分别为A线和B线，每条生产线设有独立的均化库（运用堆取料技术实现原料的初步均化，兼具贮存与均化功能），每座均化库有一台圆形堆取料机（以下简称堆取料机），为石灰石堆料和取料一体机。上部为回转悬臂式堆料机（以下简称堆料机），用于石灰石分层堆料（使不同碳酸钙含量的石灰石分布均匀），下部为桥式刮板取料机（以下简称取料机），用于均化后石灰石取料。（如图一）
（图一）
（三）事故造成人员伤亡情况
死亡人员情况：王求生，男，汉族，1962年生，户籍所在地为溧阳市社渚镇丁山村委姚家边村，于2007年入职新金峰公司，事发前为新金峰公司原料分厂均化库堆取料机岗位工。
二、事故有关情况
（一）事故发生经过
2020年12月31日，王求生于8时按规定签到后到均化库堆取料机岗位工作。15时左右，机械巡检工吴道荣在B线均化库门口遇见王求生。22时48分左右，王求生女儿致电原料分厂负责人胡延树，询问父亲16时下班后是否加班，胡延树随即查看签到表后发现王求生有上班签到，无下班签字记录。胡延树通过对讲机向周六彬核查交接班情况，周六彬反馈未与其当面交接班，胡延树又电话询问王求生同班作业的丁裕华，丁裕华表示未看到王求生。因现场无监控视频，于是胡延树赶到王求生工作岗位和周六彬进行排查寻找，23时05分左右，在对A线堆取料机上部的堆料机部分进行查找时，在堆料机电磁离合器传动轴处发现王求生，其头部朝西，脚朝东，面向上，右臂环抱传动轴，身体紧挨传动轴侧卧，传动轴正在运转。（如图二、图三）
（图二）
（图三）
（二）事故救援处置情况
发现王求生后，胡延树安排周六彬停机，并向新金峰公司总经理朱君锋报告。朱君锋赶赴现场，同时电话指示胡延树找人施救，并联系当班驾驶员邱涛，让其驾驶单位车辆在公司等候。胡延树陆续组织现场员工进行救援，将王求生从传动轴缝隙间抬出。此时，王求生已无呼吸、心跳等生命体征，且躯体僵硬。由于堆料机较高，且通道狭窄，无法直接将王求生抬至地面，现场救援人员用车间内的彩料布将其包住，分别抓住一角抬至地面。2021年1月1日0时20分左右，救援人员驾驶单位车辆将王求生送往溧阳市人民医院。1时10分左右，新金峰公司副总张国华在医院拨打110报警。
（三）善后处理情况
经多次协商，双方于2021年1月27日签订赔偿协议，协议赔偿款项已支付到位。
三、事故调查情况
（一）现场勘查情况
A线均化库为半球形钢结构，直径120米，高37米，均化库大门朝北，距均化库大门18.6米处为堆取料机，事发地点位于堆取料机减速机平台内（长2.4米，宽0.8米，整体高度为1.6米），由西至东分别为减速器（长0.7米，宽0.55米）、电磁离合器（长0.8米，直径为0.45米，距平台底部间隙为0.1米）和取料减速电机（长0.9米，宽0.8米）（如图四）。现场勘查发现与电磁离合器传动部位脱离的拱形防护罩（宽0.3米，高0.35米）在减速机平台底部西北侧。平台上电磁离合器传动部位可见明显血迹，电磁离合器传动轴连接处可见衣物碎片（如图五）。
（图四）
（图五）
（二）均化库岗位设置及工作职责
新金峰公司原料分厂每座均化库设置堆取料机操作岗位1个，A、B两线共配备6名岗位工，分三班24小时轮班，每班2人（每班每条线1人），其中1人为班长（王求生和丁裕华为一个班，王求生负责A线，丁裕华负责B线，王求生为班长）。该岗位工作职责包括所在生产线堆取料机的操作、取料机部分的巡检、均化库的卫生，当值班长需要同时负责A、B两条线取料机的巡检。堆取料机的上部堆料机，由金峰集团公司石破系统负责设备管理和检维修，但堆料机的日常卫生由新金峰公司原料分厂堆取料机岗位工负责。
四、事故原因和性质
根据事故报案调查，溧阳市公安局于2021年1月3日对该起事故立案侦查。事故调查组经现场勘查、查阅资料、人员询问等调查和取证，查明了事故直接原因，分析了存在的问题，认定了事故性质。
（一）直接原因
A线均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第6.1.6条的规定设置安全防护装置，王求生进入该区域时衣物被卷入电磁离合器传动部位，继而身体被牵引至电磁离合器和传输皮带之间的狭小空间无法挣脱。经法医鉴定，王求生因机械伤害致创伤性、失血性休克死亡。
（二）存在的问题
1.现场管理不规范。金峰集团公司石破系统负责堆料机设备管理和检维修，新金峰公司原料分厂负责堆料机区域日常卫生，缺乏统一协调管理的工作机制。
2.隐患排查治理不力。金峰集团公司未及时排查和消除均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未设置防护装置的事故隐患。
3.安全生产培训不到位。新金峰公司未按照规定开展安全生产培训，从业人员缺乏必要的安全生产知识和突发事件应急处置能力。
4.制度执行不严格。新金峰公司对员工交接班管理不力，从业人员未严格执行交接班制度，未履行交接班程序，未及时排查下班未签到人员，导致未能及时掌握事故情况。
5.应急处置严重不当。新金峰公司应急救援人员未按照应急救援预案进行事故处置，未启动相应的应急响应措施，未拨打120急救电话，未在规定时间内向安全生产监督管理部门报告，事故后续处置严重不当。
（三）事故性质
经事故调查组认定，溧阳市新金峰水泥有限公司“12·31”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员处理建议
1.赵小俊，新金峰公司法定代表人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行政处罚。
2.朱君锋，新金峰公司总经理，交接班管理不严格，安全生产培训不到位，对事故发生负有领导责任，未按预案组织事故应急处置，未在规定时间内向安全生产监督管理部门报告，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款给予行政处罚。
3.徐贵生，金峰集团公司董事长，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行政处罚。
4.丁建庆，金峰集团公司法定代表人、总经理，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行政处罚。
5.许兴峰，金峰集团公司安监主任，事故隐患排查治理不力，对事故发生负有管理责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条撤销其安全生产知识和管理能力培训合格资格。
6.吴久群，金峰集团公司石破系统新金峰石破负责人，未及时排查和消除均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未设置防护装置的事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议移送司法机关依法追究其相应刑事责任。
7.新金峰公司张国华、胡延树、周六彬，金峰集团公司朱茂金、朱旭升、徐明浩等违反公司安全生产规章制度，对事故发生负有责任或应急处置不当的，责成新金峰公司、金峰集团公司按照内部管理规定严肃处理，处理结果报事故调查组。
8.对上述人员中为中共党员的，建议由市纪委监委追究其相应责任。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
1.新金峰公司未按照规定开展从业人员安全培训，未严格执行交接班制度，应急处置不到位，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项给予行政处罚。
2.金峰集团公司未严格履行事故隐患排查治理制度，未及时消除传动部位防护装置不到位的事故隐患，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项给予行政处罚。
（三）对属地政府和相关部门处理建议
建议对属地政府和相关部门在事故处置过程中的履职情况开展调查，追究相关人员责任。
六、事故防范措施建议
为吸取事故教训，夯实企业安全生产基础，全面筑牢安全生产防线，提出以下防范措施建议：
（一）深刻吸取事故教训,严格落实安全生产主体责任。企业应深刻汲取本次事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任。进一步完善企业安全管理体系，健全和落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，加大安全生产投入，加强全员安全生产教育培训。结合专项整治要求，对照安全生产法律法规和国家、行业标准，全面排查治理事故隐患，消除安全管理盲区，持续提升企业本质安全度。
（二）切实加强应急管理，努力提升应急处置能力。企业要着力解决应急管理的突出问题和薄弱环节，针对可能发生的生产安全事故的特点和危害，进行系统的风险辨识和评估，制定具有科学性、针对性和可操作性的生产安全事故应急救援预案，明确规定应急组织体系、职责分工以及应急救援程序和措施，配备必要的应急救援装备和物资，定期组织应急演练，全面提升应急处置能力。
（三）加强监管责任落实，深化事故警示预防。属地政府和行业主管部门要充分认清安全生产工作的重要性，树牢安全发展理念，抓好本辖区、本行业领域的安全生产工作，深入开展安全生产专项整治，全面排查治理事故隐患。要针对本辖区、本行业领域安全生产风险特征，普遍开展警示教育，通报各类生产安全事故案例，督促企业不断吸取教训、提高认识，提高全社会的安全防范意识，有效遏制各类事故发生。
