日前，双鸭山市应急管理局发布《集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司“6.26” 一般机械伤害事故调查报告》称：2019年6月26日6时40分许，集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司发生一起一般机械伤害事故，事故造成一人死亡，直接经济损失70万元。
经调查认定事故直接原因为：公司安全员兼电工党XX在更换1#、2#骨料仓下部振动器电源线作业时，违章作业，未将稳定土拌合站总电源开关拉至断开位置，并悬挂“有人作业，禁止合闸”警示标牌，导致事故发生。
事故调查报告全文如下：
集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司“6.26”
一般机械伤害事故调查报告
2019年6月26日6时40分许，集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司发生一起一般机械伤害事故，事故造成一人死亡，直接经济损失70万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省安全生产条例》等法律法规的规定，经双鸭山市安全生产委员会批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局及集贤县政府相关人员组成的集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司“6.26”一般机械伤害事故联合调查组（以下简称事故调查组），并邀请市监委派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过开展现场勘查、调查询问、查阅有关资料等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议，对事故发生单位提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位基本情况。
集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司(以下简称旺鑫公司)。2017年1月3日成立，公司注册地为集贤县福利镇紫金花园（10#3西4层），法定代表人杨继佳，统一社会信用代码91230521MA196CE87P;公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，公司注册资本贰仟伍佰万元，经营范围为混凝土搅拌和经销粉煤灰。2018年9月25日取得由双鸭山市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号DF20345231，资质类别及等级为预拌混凝土专业承包，有效期至2021年1月22日。
旺鑫公司在双鸭山市西外环路与学府路南侧设有商混站和稳定土拌合站。其中，稳定土拌合站于2018年7月安装并投入使用，设备型号WDB600，额定生产率600(t/h)。稳定土拌合站搅拌机为双卧轴连续搅拌式，总功率37(kw)，4个12m3骨料仓和1个9m3成品仓，设备采用380V、50HZ交流电驱动，由控制台集中控制，可单台独立起动和停止。正常生产作业启动程序为启动成品料仓斜皮带机、搅拌装置、集料皮带机、骨料配料供给计量系统、粉料供给系统。工作时，需要3名熟练的工作人员操作，公司制定有《稳定土拌合站操作规程》《电工岗位职责》《维修工岗位职责》。日常生产、安全工作由廉守会负责，设安全员（兼电工）、司炉工、操作工、维修工各一名，四名力工。
2019年5月15日，旺鑫公司与集贤县金达科技有限公司签订水泥稳定砂砾供货合同，为其加工水泥稳定砂砾（以下简称水稳砂）2717m3,合同金额258115元。
(二)事故现场勘查情况.
经勘查，稳定土拌合设备安装在场地东北角处，由西至东，分别由储料仓、成品料仓斜皮带机、搅拌装置、粉料供给系统、集料皮带机、骨料配料供给计量系统，控制室设立在输料皮带机进料口南侧约5米处。四个骨料仓呈一字型排列，紧贴骨料仓南侧竖直安设有铁板做为挡墙，2#、3#骨料仓下方振动器引入电源三芯橡套电缆中段接头用黑色生胶布缠绕，呈“鸡爪子”状，输料皮带机压滚上有三处血迹，搅拌机内搅刀上有血迹。输料皮带北侧地面放有从搅拌机内取出的工具兜及电工工器具。
（三）死者情况。
党殿文，男63岁，1956年9月9日出生，身份证号码230422195609090014，家庭住址：黑龙江省绥滨县绥滨镇1委8组，生前系旺鑫公司安全员兼电工。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过。
2019年6月26日早5时30分许，旺鑫公司稳定土拌合站生产作业中，安全员兼电工党殿文发现1#、2#振动器电源线破皮短路，向班长请示：装完余下4车水稳砂，停机处理该处故障。6时许，该站全体人员到食堂吃早餐，党殿文在餐后未告知相关作业人员，独自赶往现场更换1#、2#振动器电源线。6时30分许，作业人员餐后陆续赶回工作岗位，操作工徐有进入操作室等待铲车回来。6时40分许，上料铲车回到料堆处，操作工徐有按下启动警示响铃10秒后，依次启动设备按钮，在启动集料皮带机时，在稳定土拌合站北侧等待装车的驾驶员发现运行的输料皮带上有人倒下，急忙下车向操作工徐有摆手示意停机，操作工徐有立即按下急停开关停机，此时党殿文已被运行的输料皮带送至搅拌机内。
（二）应急救援处置情况。
现场作业人员赶到搅拌机处，打开搅拌箱上盖，发现党殿文躯干被搅刀夹住，胳膊已脱离，李绍中立即电话通知站长廉守会，并将搅拌箱外部的搅拌轴罩打开，用扳手反向旋转，救援人员合力将党殿文抬出，发现其已经死亡。赶到现场的廉守会立即拨打110 报警电话，并向集贤县应急管理局报告发生事故。
经过评估，此次事故应急处置信息流转及时，现场处置得当，舆情对应工作得力。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
党殿文在更换1#、2#骨料仓下部振动器电源线作业时，违章作业，未将稳定土拌合站总电源开关拉至断开位置，并悬挂“有人作业，禁止合闸”警示标牌，导致事故发生。
(二)间接原因。
1.旺鑫公司安全意识差，安全管理人员缺乏安全意识，不遵守各项规章制度及操作规程。
2.旺鑫公司安全教育培训不到位，作业人员缺乏自我保安意识。
3.集贤县对商品混凝土经营企业安全监管不到位，行业安全管理存在死角。
（三）事故性质。
经事故调查组认定，集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司“6.26”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任单位和责任人的处理建议
（一）建议免予追究责任1人。
党殿文，旺鑫公司安全员兼电工，在更换1#、2#骨料仓下部振动器破损电源线作业时，违章作业，未将稳定土拌合站总电源开关拉至断开位置，并悬挂“有人作业，禁止合闸”警示标牌，导致事故的发生。
鉴于以上事实，认定党殿文对事故的发生负有直接责任。因其已在此起事故中死亡，不再追究其责任。
（二）依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议由企业依据公司《员工奖惩管理办法》对下列人员予以处理，并将处理情况上报市应急管理局备案。
廉守会，旺鑫公司拌合站站长。组织开展的安全教育培训不到位，拌合站作业人员缺乏自我保安意识，违章作业，导致事故的发生。
鉴于以上事实，认定其对事故的发生负有领导责任。
（三）建议行政处罚人员1人。
杨继佳，集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司法定代表人，安全生产第一责任人。履行企业主要负责人职责不到位，安全培训教育工作落实不到位，作业人员缺乏自我保安意识，违章作业，导致事故的发生。
鉴于以上事实，认定其对该起事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，建议由市应急管理局给予其上一年（2018年）年收入30%罚款的行政处罚。
（四）对事故责任单位的处理建议。
集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司主体责任不落实，员工不遵守各项规章制度及操作规程。安全培训教育落实不到位，作业人员缺乏自我保安意识，违章作业，导致事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款、第二十二条第六款、第二十五条第一款、第五十四条的规定。
鉴于以上事实，认定集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司为事故责任主体，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项规定，建议市应急管理局给予其人民币贰拾万元（２00，000.00）罚款的行政处罚。
（五）其他处理建议
建议集贤县政府给予县应急管理局和县住房和城乡建设局通报批评。
五、整改措施及建议
(一)集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司要认真吸取本起事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行各项安全生产规章制度、安全生产责任制和操作规程;认真开展全员安全教育培训，切实提高作业人员安全意识、操作技能和防范事故的能力等;坚决制止作业人员违规作业行为，开展经常性安全检查和隐患排查，防止类似事故再次发生。
(二)集贤县住房和城乡建设局要肩负起行业管理职责，进一步加强对商品混凝土行业的安全生产工作，督促企业认真落实企业安全生产主体责任，强化安全管理和各类人员的安全教育培训，确保本行业安全管理工作不留死角。
(三)集贤县应急管理局要吸取本起事故教训，举一反三，立即对建材行业生产经营单位开展全覆盖执法检查，对生产经营单位存在的违法违规行为，一律依法依规严肃查处。
集贤县旺鑫混凝土搅拌有限公司“6.26”
一般机械伤害事故联合调查组
2019年8月21日
